Передменструальний синдром та передменструальний дисфоричний розлад
Сучасні підходи до діагностики та лікування
Професор Михайло Медведєв
Огляд
Зміст презентації
01
Визначення та епідеміологія
Основні поняття ПМС та ПМДР
02
Клінічні прояви
Симптоми та їх характеристика
03
Діагностичні критерії
Методи оцінки та підтвердження
04
Патогенез
Механізми розвитку розладів
05
Лікування
Сучасні терапевтичні підходи
Джерело: Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023; 142:1516
Визначення
Що таке ПМС та ПМДР?
Передменструальний синдром (ПМС)
Наявність фізичних та/або поведінкових симптомів, що повторюються в другій половині менструального циклу та впливають на якість життя жінки
Передменструальний дисфоричний розлад (ПМДР)
Тяжка форма ПМС, при якій переважають симптоми гніву, дратівливості та внутрішньої напруги
Джерело: Yonkers KA, O'Brien PM, Eriksson E. Premenstrual syndrome. Lancet 2008; 371:1200
Епідеміологія передменструальних розладів
Поширеність ПМС
Клінічно значущий ПМС вражає 20-30% жінок з регулярними менструальними циклами
  • Оцінки до 80% включають будь-які передменструальні симптоми
  • Застосування строгих критеріїв знижує показники
  • Описаний у різних культурних середовищах
Поширеність ПМДР
Справжній ПМДР вражає лише близько 2% жінок репродуктивного віку
  • Потребує проспективної оцінки симптомів
  • Чорношкірі жінки: 2,9%
  • Білі жінки: 4,4%
Джерело: Gehlert S, Song IH, Chang CH, Hartlage SA. The prevalence of premenstrual dysphoric disorder in a randomly selected group of urban and rural women. Psychol Med 2009; 39:129
Клініка
Найпоширеніші симптоми ПМС
Афективні симптоми
Перепади настрою, дратівливість, тривога/напруга, сумний або депресивний настрій, підвищена чутливість до відмови
Фізичні симптоми
Здуття живота, крайня втома, болючість грудей, головні болі, запаморочення
Поведінкові зміни
Підвищений апетит/тяга до їжі, зменшення інтересу до звичайних занять, труднощі з концентрацією

Важливо: Найпоширенішим афективним симптомом є перепади настрою, а найпоширенішим фізичним проявом - здуття живота
Джерело: Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:300
Часові характеристики симптомів
1
Початок симптомів
Кінець лютеїнової фази менструального циклу
2
Пік симптомів
4 дні до менструації та перші 2-3 дні менструації
3
Зникнення симптомів
З початком або незабаром після початку менструації
4
Безсимптомний період
Фолікулярна фаза циклу
Для більшості жінок типи симптомів є постійними в різних циклах і тривають у середньому шість днів на місяць
Джерело: Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:300
Вплив
Вплив на якість життя
Зниження якості життя
Помірні та тяжкі симптоми ПМС асоціюються зі зниженням якості життя, пов'язаної зі здоров'ям
Продуктивність праці
Зниження продуктивності праці та збільшення прогулів на роботі
Медична допомога
Збільшення відвідувань амбулаторних медичних закладів

Ризик суїциду: Жінки з ПМДР, особливо з більш тяжкими симптомами, мають підвищений ризик суїцидальних думок та спроб
Джерело: Schmalenberger KM, Eisenlohr-Moul TA, Surana P, et al. Predictors of premenstrual impairment among women undergoing prospective assessment for premenstrual dysphoric disorder. Psychol Med 2017; 47:1585
Природний перебіг захворювання
1
Початок
Симптоми ПМС можуть початися в будь-який час після менархе, але зазвичай до початку 20-х років
2
Перебіг
Зазвичай продовжуються протягом репродуктивного життя (якщо не лікувати)
3
Пізній репродуктивний вік
Деякі жінки відчувають більш тяжкі симптоми в пізні репродуктивні роки
4
Менопауза
ПМС повністю зникає після менопаузи
Джерело: Rapkin AJ, Winer SA. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illness. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2009; 9:157
Діагностика
Підхід до оцінки пацієнток
1
Менструальний анамнез
Детальна історія менструацій, оскільки зв'язок між симптомами та фазою циклу повинен бути підтверджений
2
Оцінка медикаментів
Перевірка медикаментів, включаючи гормональне лікування
3
Виключення ендокринних розладів
Розгляд розладів щитоподібної залози та інших ендокринних порушень
4
Обмежене біохімічне тестування
Рекомендується визначення ТТГ для виключення гіпер- та гіпотиреозу
5
Проспективний моніторинг
Реєстрація симптомів протягом двох місяців для підтвердження діагнозу
Джерело: Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023; 142:1516
Проспективний моніторинг симптомів
Форма DRSP
Щоденний запис тяжкості проблем (Daily Record of Severity of Problems) - найбільш часто використовуваний валідований інструмент
  • 17 поширених симптомів ПМС
  • 11 симптомів з діагностичних критеріїв DSM-5 для ПМДР
  • Шкала оцінки від 1 (зовсім немає) до 6 (екстремально)
  • Заповнюється щодня протягом щонайменше одного, але бажано двох менструальних циклів

Важливість проспективної оцінки:
Через схожість симптомів ПМС та ПМДР з іншими розладами, валідний та надійний проспективний опитувальник симптомів необхідний для підтвердження діагнозу
Джерело: Endicott J, Nee J, Harrison W. Daily Record of Severity of Problems (DRSP): reliability and validity. Arch Womens Ment Health 2006; 9:41
Критерії
Діагностичні критерії ПМС
Визначення ACOG
Наявність щонайменше одного симптому, що виникає в лютеїнову фазу циклу та призводить до порушення функціонування
Критерії ISPMD
Щонайменше один симптом, який є психологічним або поведінковим, порушує функціонування та зникає при менструації
Кількість симптомів
Діагноз ПМС встановлюється при наявності 1-4 симптомів, які можуть бути фізичними, поведінковими або афективними/психологічними за характером та впливають на функціонування

Якщо у жінки ≥5 симптомів і один з них є "афективним симптомом" (наприклад, перепади настрою, гнів, дратівливість), точніше діагностувати ПМДР, а не ПМС
Джерело: O'Brien PM, Bäckström T, Brown C, et al. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus. Arch Womens Ment Health 2011; 14:13
Діагностичні критерії ПМДР за DSM-5
Основні симптоми (≥1)
  • Перепади настрою, раптова сумність, підвищена чутливість до відмови
  • Гнів, дратівливість
  • Відчуття безнадійності, депресивний настрій, самокритичні думки
  • Напруга, тривога, відчуття на межі
Додаткові симптоми
  • Труднощі з концентрацією
  • Зміна апетиту, тяга до їжі, переїдання
  • Зменшення інтересу до звичайних занять
  • Легка втомлюваність, зниження енергії
  • Відчуття перевантаження або втрати контролю
  • Болючість грудей, здуття, збільшення ваги, біль у суглобах/м'язах
  • Надмірний або недостатній сон
Загальна кількість: П'ять або більше симптомів повинні бути присутніми протягом тижня перед менструацією, зникаючи протягом кількох днів після початку менструації
Джерело: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013
Патогенез
Роль яєчникових стероїдів
Ключові докази
Центральна роль яєчникових стероїдів в етіології ПМС підтверджується експериментами з "медичною оваріектомією" за допомогою агоністів ГнРГ
  • Драматичне зникнення симптомів ПМС при супресії яєчників
  • Щоденні концентрації естрадіолу та прогестерону подібні у жінок з ПМС/ПМДР та контрольної групи
  • Циклічні зміни яєчникових стероїдів необхідні, але недостатні для виникнення симптомів

Нове дослідження (2025): У жінок з ПМДР афективні симптоми покращувалися при лікуванні лейпролідом, але погіршувалися при додаванні прогестерону або естрадіолу. Прогестерон призводив до більшої тяжкості дратівливості та перепадів настрою порівняно з естрадіолом
Джерело: Wei SM, Wakim P, Martinez PE, et al. Differential Effects of Ovarian Steroids in Women With and Without Premenstrual Dysphoric Disorder. Am J Psychiatry 2025; 182:922
Диференційована відповідь на зміни гормонів
Нормальні рівні гормонів
Жінки з ПМС мають нормальні концентрації естрадіолу та прогестерону в сироватці крові
Аномальна відповідь
Можуть мати аномальну відповідь на фізіологічні гормональні зміни
Генетичний ризик
Генетичний ризик, ймовірно, сприяє біологічній основі цих висновків
Дослідження показали, що введення естрадіолу або прогестерону на додаток до лейпроліду призводило до значного повторення симптомів у жінок з ПМС, тоді як у контрольних жінок без ПМС змін настрою не відбувалося
Джерело: Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998; 338:209
Роль нейротрансмітерів
Серотонін
Найбільш задіяний у проявах ПМС нейротрансмітер
Бета-ендорфін
Відмінності в рівнях у жінок з ПМС порівняно з контролем
ГАМК
Потенційна роль ГАМКергічної системи в ПМС
Автономна нервова система
Взаємодія з циклічними змінами яєчникових стероїдів
Циклічні коливання естрогену та прогестерону викликають виражені зміни в опіоїдній, ГАМК та серотоніновій системах
Джерело: Eriksson E, Alling C, Andersch B, et al. Cerebrospinal fluid levels of monoamine metabolites. Neuropsychopharmacology 1994; 11:201
Докази ролі серотоніну
1
Знижені рівні серотоніну
Пацієнтки з ПМС мають нижчий рівень серотоніну в цільній крові та зниження захоплення серотоніну тромбоцитами під час лютеїнової фази
2
Ефективність СІЗЗС
Симптоми ПМС покращуються агоністом серотоніну фенфлураміном та погіршуються при гострому виснаженні триптофану
3
Антагоністи серотоніну
Введення метерголіну жінкам з ПМДР, які лікуються флуоксетином, викликає повернення симптомів настрою
4
Метаболічний шлях
СІЗЗС можуть впливати на метаболічний шлях виробництва прогестерону та алопрегнанолону
Джерело: Roca CA, Schmidt PJ, Smith MJ, et al. Effects of metergoline on symptoms in women with premenstrual dysphoric disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:1876
Фактори ризику
Генетичні та екологічні фактори ризику
Генетичні фактори
Попередні дані свідчать про асоціацію ризику ПМДР з генетичною варіацією в ESR1, гені рецептора естрогену альфа
Освіта
Нижчий рівень освіти асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ПМДР
Куріння
Куріння сигарет є можливим фактором ризику для розвитку ПМДР
Психологічні фактори
Історія травматичних подій або тривожного розладу, вищі показники "щоденних клопотів"
Джерело: Huo L, Straub RE, Roca C, et al. Risk for premenstrual dysphoric disorder is associated with genetic variation in ESR1. Biol Psychiatry 2007; 62:925
Лікування
Загальні принципи лікування
Підтвердження діагнозу
Чіткий діагноз ПМС або ПМДР повинен бути встановлений перед початком лікування
Проспективна оцінка
Пацієнтки повинні проспективно відстежувати настрій та фізичні симптоми щодня протягом щонайменше одного, але бажано двох менструальних циклів
Цілі лікування
Полегшення симптомів та покращення функціональних порушень

Важливо: Особи, які повідомляють про ПМС або ПМДР, повинні бути безсимптомними протягом інтервалу після менструації
Джерело: Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023; 142:1516
Лікування легких симптомів
Фізичні вправи
Регулярні фізичні вправи можуть допомогти полегшити симптоми ПМС, особливо фізичні симптоми
Техніки релаксації
Зниження стресу та техніки релаксації є корисними стратегіями здоров'я
Vitex agnus castus
Популярний рослинний засіб, який є ефективним варіантом лікування для жінок з легкими передменструальними симптомами
Для жінок з легкими передменструальними симптомами, які не викликають дистресу, рекомендуються заходи щодо способу життя, такі як регулярні фізичні вправи та техніки зниження стресу
Джерело: van Die MD, Burger HG, Teede HJ, Bone KM. Vitex agnus-castus extracts for female reproductive disorders: a systematic review of clinical trials. Planta Med 2013; 79:562
Вітаміни та мінерали
30%
Ефект плацебо
Показник відповіді на плацебо при ПМС
Ряд вітамінів та дієтичних добавок, включаючи масло примули, вітамін B6, вітамін E, кальцій та магній, вивчалися як терапевтичні засоби для ПМС
Вітамін B6
Не рекомендується рутинне використання через низьку якість доказів та потенційну периферичну нейропатію при високих дозах
Кальцій
Високі дози добавок кальцію не рекомендуються через підвищений ризик ниркових каменів та можливий ризик серцевих захворювань
Інші вітаміни
Докази ефективності інших вітамінів більш ефективних, ніж плацебо, є непослідовними
Джерело: Whelan AM, Jurgens TM, Naylor H. Herbs, vitamins and minerals in the treatment of premenstrual syndrome: a systematic review. Can J Clin Pharmacol 2009; 16:e407
СІЗЗС
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну
СІЗЗС рекомендуються як препарати першої лінії для жінок з помірними до тяжких передменструальними симптомами, особливо для тих, хто відчуває депресивні та тривожні симптоми
Сертралін
Широко вивчений та ефективний СІЗЗС для лікування ПМДР
Циталопрам
Ефективний варіант з добре встановленим профілем безпеки
Есциталопрам
Показує виражений та дозозалежний ефект при ПМДР
Флуоксетин
Один з найбільш вивчених СІЗЗС для лікування ПМС/ПМДР

Ефективність: Клінічні дослідження та систематичні огляди СІЗЗС для ПМС та ПМДР роблять висновок, що ці медикаменти є ефективними. Корисний ефект можна очікувати в першому циклі
Джерело: Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001396
Режими прийому СІЗЗС
Безперервний щоденний прийом
Рекомендується для жінок з симптомами низького рівня, присутніми протягом непередменструальних інтервалів, або з тяжкими фізичними симптомами
Лютеїнова фаза
Починається на 14-й день циклу. Має переваги меншої вартості та меншої кількості побічних ефектів. Рівно ефективний як безперервний прийом
Початок симптомів
Інтермітуюча терапія, що починається в момент початку симптомів до перших кількох днів менструації
Вибір режиму залежить від патерну та тривалості симптомів (включаючи їх передбачуваність) та переваг пацієнтки
Джерело: Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M. Differential response to antidepressants in women with premenstrual syndrome/premenstrual dysphoric disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:932
Дозування СІЗЗС при ПМДР
Циталопрам
  • Безперервний: початкова доза 10 мг/день, можна збільшити до 20-40 мг/день
  • Лютеїнова фаза: 10 мг/день з 14-го дня, можна збільшити до 20-30 мг/день
  • Початок симптомів: 10 мг/день при появі симптомів, можна збільшити до 20-30 мг/день
Сертралін
  • Безперервний: початкова доза 25 мг/день, можна збільшити до 50-150 мг/день
  • Лютеїнова фаза: 25 мг/день з 14-го дня, можна збільшити до 50-100 мг/день
Флуоксетин
  • Безперервний: початкова доза 10 мг/день, можна збільшити до 20-60 мг/день
  • Лютеїнова фаза: 10 мг/день з 14-го дня, можна збільшити до 20 мг/день
Дози, що використовуються для ПМДР, подібні до тих, що використовуються для лікування депресії. При початку терапії більшість пацієнток можуть краще переносити медикамент, починаючи з мінімальної ефективної дози
Джерело: Yonkers KA, Halbreich U, Freeman E, et al. Symptomatic improvement of premenstrual dysphoric disorder with sertraline treatment. JAMA 1997; 278:983
Побічні ефекти СІЗЗС
Поширені побічні ефекти
Нудота (найпоширеніший), головний біль, безсоння, зниження лібідо. Виникають приблизно у 15% пацієнток
Сексуальна дисфункція
Зниження сексуального інтересу, затримка оргазму та аноргазмія. Може бути найбільш проблемним побічним ефектом
Симптоми відміни
Запаморочення, дзвін у вухах, легкі "тілесні поштовхи" при раптовому припиненні після кількох місяців безперервного прийому

Мінімізація побічних ефектів: Щоб мінімізувати побічні ефекти, рекомендується розпочинати терапію з низької дози та збільшувати за потреби. Нудота зазвичай зникає протягом 4-5 днів
Джерело: Shah NR, Jones JB, Aperi J, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111:1175
Відповідь на терапію СІЗЗС
60-70%
Відповідь на лікування
Симптоматичних жінок відповідають на СІЗЗС
30-40%
Відсутність відповіді
Жінок не відповідають на лікування
1
Швидка відповідь
Корисний ефект можна очікувати в першому циклі лікування
2
Спроба іншого СІЗЗС
Деякі жінки, які не відповідають на один СІЗЗС або не переносять його, можуть відповісти на другий СІЗЗС
3
Зміна режиму
Жінки, які не відповідають повністю на терапію лютеїнової фази, можуть отримати користь від щоденної терапії
Терапія СІЗЗС є більш ефективною для симптомів настрою, ніж для соматичних симптомів
Джерело: Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001396
Тривалість терапії СІЗЗС
Початок лікування
Розпочати терапію після підтвердження діагнозу
Один рік лікування
Часто продовжуємо терапію протягом одного року
Оцінка
Обговорити поступове зниження дози та припинення або спробу інтермітуючої терапії
Довгострокове лікування
Жінки з рецидивуючими симптомами зазвичай потребують лікування до вагітності або завершення менопаузального переходу
Оптимальна тривалість терапії невідома. Повторення симптомів є показанням до відновлення лікування
Джерело: Steiner M, Pearlstein T, Cohen LS, et al. Expert guidelines for the treatment of severe PMS, PMDD, and comorbidities: the role of SSRIs. J Womens Health (Larchmt) 2006; 15:57
Контрацепція
Комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви
Для жінок з помірними до тяжких недепресивними симптомами, які зацікавлені в гормональній контрацепції, рекомендується лікування КОК
Дроспіренон-вмісні КОК
3 мг дроспіренону/20 мкг етинілестрадіолу з скороченим безтаблетковим інтервалом (4 дні замість 7) ефективні та схвалені для лікування ПМДР
Безперервний прийом
Безперервне введення КОК є розумним варіантом для жінок з ПМДР, які не відповіли на інші варіанти лікування

Важливо: Жінки з ПМДР, які розпочинають прийом КОК, повинні бути під наглядом, оскільки деякі можуть відчувати погіршення настрою при лікуванні КОК. Якщо полегшення симптомів за допомогою монотерапії КОК є неповним, можна додати СІЗЗС
Джерело: Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, Yonkers KA. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone-containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005; 72:414
Ефективність КОК при ПМДР
48%
Зниження симптомів з КОК
Зменшення симптомів ПМДР при прийомі КОК з дроспіреноном
36%
Ефект плацебо
Зниження симптомів ПМДР при прийомі плацебо
Рандомізовані дослідження та мета-аналіз свідчать, що КОК 20 мкг ЕЕ/3 мг ДРСП з чотириденним безтаблетковим інтервалом є більш ефективним, ніж плацебо, для зменшення симптомів ПМДР

Обмеження: У мета-аналізі дев'яти досліджень КОК покращували загальні симптоми, але не депресивні симптоми ПМС/ПМДР порівняно з плацебо
Джерело: Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD006586
Ризики КОК з дроспіреноном
Венозна тромбоемболія
Дроспіренон може бути асоційований з вищим ризиком ВТЕ, ніж деякі інші прогестини
Попередження FDA
У 2012 році FDA додало переглянуте маркування до КОК, що містять дроспіренон, зазначаючи можливу асоціацію з вищим ризиком ВТЕ
Оцінка ризику
FDA рекомендує оцінювати індивідуальний ризик ВТЕ перед початком прийому у нової користувачки КОК
Ризик під час вагітності
Ризик ВТЕ з дроспіреноном є невеликим і все ще нижчим, ніж ризик ВТЕ під час вагітності
FDA наразі не радить жінкам припиняти прийом КОК, що містять дроспіренон, але рекомендує оцінити ризик ВТЕ перед початком прийому
Джерело: US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication, 2012
Інші методи
Когнітивно-поведінкова терапія
Ефективність КПТ
Когнітивно-поведінкова терапія може надати певну користь для жінок з ПМДР
  • Мета-аналіз п'яти рандомізованих досліджень показав зниження симптомів тривоги та депресії
  • Інші дослідження повідомили про зниження інтенсивності симптомів та дистресу
  • Покращення навичок подолання
Для жінок з помірними до тяжких симптомами з субоптимальною відповіддю на фармакологічне лікування, додавання КПТ може бути корисним
Джерело: Busse JW, Montori VM, Krasnik C, et al. Psychological intervention for premenstrual syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Psychother Psychosom 2009; 78:6
Агоністи ГнРГ з "додатковою" терапією
У жінок з тяжкими симптомами, які не відповіли на СІЗЗС або КОК або не можуть їх переносити, рекомендується терапія агоністами ГнРГ з низькодозовою естроген-прогестероновою "додатковою" терапією
Механізм дії
"Медична оваріектомія" з агоністом ГнРГ призводить до драматичного зникнення симптомів ПМС
Додаткова терапія
Естроген-прогестинова додаткова терапія необхідна для уникнення менопаузальних симптомів та втрати кісткової маси
Ефективність
Додавання естрогену та прогестину не зменшує ефективності лейпроліду для ПМДР

Режим додаткової терапії: Безперервне щоденне введення естрадіолу (1 мг) плюс мікронізований прогестерон (100 мг). Важливо, щоб естроген та прогестин давалися в безперервному режимі, а не циклічно
Джерело: Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, et al. The effectiveness of GnRHa with and without 'add-back' therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. BJOG 2004; 111:585
Побічні ефекти агоністів ГнРГ
Без додаткової терапії
Побічні ефекти, пов'язані з гіпоестрогенією, є значними: припливи жару та втрата мінеральної щільності кісток
З додатковою терапією
Довгострокове використання агоністів ГнРГ можливе з естроген-прогестиновою додатковою терапією без втрати МЩК та з продовженням зникнення симптомів
Дані свідчать, що додавання естрогену та прогестину не зменшує ефективності лейпроліду для ПМДР. Однак важливо, щоб естроген та прогестин давалися в безперервному режимі, а не циклічно, що може відтворити ПМС
Джерело: Mitwally MF, Gotlieb L, Casper RF. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients. Menopause 2002; 9:236
Антагоністи ГнРГ
Новий варіант лікування
Комбінована таблетка, що містить антагоніст ГнРГ (40 мг релуголікс), естрадіол (1 мг) та норетиндрону ацетат (0,5 мг)
Переваги
Одноразова щоденна пероральна таблетка замість ін'єкції та двох пероральних таблеток для агоністів ГнРГ з додатковою терапією
Безпека
Дослідження при міомах та ендометріозі показали добру переносимість без втрати кісткової щільності протягом двох років
Статус
Схвалено FDA для лікування сильної кровотечі при міомах або для полегшення болю у жінок з ендометріозом. Ще не оцінювався для ПМС/ПМДР
Потенційне нове лікування, яке ще не вивчалося для ПМС, але яке повинно бути еквівалентним агоністу ГнРГ з додатковою терапією
Джерело: Syed YY. Relugolix/Estradiol/Norethisterone Acetate: A Review in Symptomatic Uterine Fibroids. Drugs 2022; 82:1549
Акупунктура при ПМС
Обмежені дані
Дані про ефективність акупунктури для лікування жінок з ПМС та ПМДР обмежені
Систематичний огляд
Огляд трьох досліджень акупунктури проти фіктивної акупунктури свідчить, що вона може покращити як симптоми настрою, так і фізичні симптоми
  • 17% абсолютне зниження симптомів настрою
  • 20% абсолютне зниження фізичних симптомів

Обмеження: Недостатньо доказів для визначення різниці в частоті побічних ефектів. Акупунктура ніколи не порівнювалася зі стандартними методами лікування, такими як СІЗЗС. Тому рутинне використання не рекомендується
Джерело: Armour M, Ee CC, Hao J, et al. Acupuncture and acupressure for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018; 8:CD005290
Хірургія
Хірургічне лікування ПМДР
Медикаментозна терапія ПМДР часто призводить до полегшення симптомів. Як результат, хірургічне втручання (двостороння оваріектомія/двостороння сальпінго-оваріектомія) розглядається лише як крайній засіб
Підтвердження діагнозу
Діагноз ПМДР повинен бути підтверджений проспективною реєстрацією симптомів
Ефективність агоністів ГнРГ
Терапія агоністами ГнРГ повинна бути єдиним медичним підходом, який був ефективним, і він повинен бути безперервно ефективним протягом мінімум шести місяців
Переносимість замісної терапії
Переносимість естрогенової (або естроген-прогестинової) замісної терапії була перевірена під час терапії агоністами ГнРГ
Завершення дітонародження
Дітонародження завершено
Тривалість терапії
Потреба в кількох додаткових роках терапії передбачається на основі віку жінки
Джерело: Johnson SR. Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and beyond: a clinical primer for practitioners. Obstet Gynecol 2004; 104:845
Не рекомендується: Алпразолам
Історичне використання
Бензодіазепіни, зокрема алпразолам, використовувалися в минулому як допоміжна терапія для жінок з ПМДР
Поточна рекомендація
Міжнародне товариство передменструальних розладів та експерти не рекомендують використання алпразоламу для ПМДР
Обґрунтування
Хоча він може мати певну користь порівняно з плацебо, ризики потенційного зловживання переважають переваги
Джерело: Ismaili E, Walsh S, O'Brien PMS, et al. Fourth consensus of the International Society for Premenstrual Disorders (ISPMD): auditable standards for diagnosis and management of premenstrual disorder. Arch Womens Ment Health 2016; 19:953
Алгоритм
Алгоритм лікування ПМС/ПМДР
01
Підтвердження діагнозу
Проспективна реєстрація симптомів протягом 2 циклів
02
Легкі симптоми
Фізичні вправи, техніки релаксації, Vitex agnus castus
03
Помірні/тяжкі симптоми
Без потреби в контрацепції: СІЗЗС (безперервний, лютеїнова фаза або початок симптомів)
З потребою в контрацепції: КОК з дроспіреноном
04
Відсутність відповіді
Спробувати інший СІЗЗС або додати КПТ
05
Рефрактерні симптоми
Агоністи ГнРГ з додатковою терапією
06
Крайній засіб
Хірургічне втручання (двостороння оваріектомія) лише після виконання всіх критеріїв
Джерело: Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023; 142:1516
Порівняння ефективності лікування
60-70%
Відповідь на СІЗЗС
Жінок з ПМДР відповідають на лікування СІЗЗС
48%
Відповідь на КОК
Зниження симптомів ПМДР при прийомі КОК з дроспіреноном
30%
Ефект плацебо
Показник відповіді на плацебо при ПМС
СІЗЗС мають найкращі докази ефективності серед усіх варіантів лікування ПМДР. КОК ефективні для загальних симптомів, але можуть бути менш ефективними для депресивних симптомів
Джерело: Marjoribanks J, Brown J, O'Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD001396
Резюме
Ключові моменти лікування
Діагностика
Чіткий діагноз ПМС або ПМДР повинен бути встановлений перед лікуванням з використанням проспективної реєстрації симптомів
Легкі симптоми
Фізичні вправи, техніки релаксації та Vitex agnus castus для жінок з легкими симптомами
Помірні/тяжкі симптоми
СІЗЗС як препарати першої лінії для жінок без потреби в контрацепції. КОК для жінок, які потребують контрацепції
Рефрактерні випадки
Агоністи ГнРГ з додатковою терапією для жінок, які не відповіли на СІЗЗС або КОК
Джерело: Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023; 142:1516
Дякую за увагу!
Основні висновки
  • ПМС та ПМДР є поширеними розладами, що вражають 20-30% та 2% жінок відповідно
  • Діагноз вимагає проспективної реєстрації симптомів
  • СІЗЗС є найбільш ефективним лікуванням з найкращими доказами
  • КОК ефективні для загальних симптомів, особливо для жінок, які потребують контрацепції
  • Індивідуальний підхід до лікування покращує результати
Майбутні напрямки
  • Подальше вивчення патогенезу ПМДР
  • Розробка нових терапевтичних підходів
  • Оцінка антагоністів ГнРГ для ПМС/ПМДР
  • Персоналізована медицина на основі генетичних факторів
Основні джерела: Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023; 142:1516 | Marjoribanks J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013 | Wei SM, et al. Am J Psychiatry 2025; 182:922